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临床应用麻黄附子细辛汤 医案分析

[日期:2019-05-12] 来源:  作者: [字体: ]

中医没有血压的症候,表现出什么证,便用什么药。

临床应用麻黄附子细辛汤,不必拘泥于有表寒的存在。但有两个关键点:一是阳虚,二是寒象。此寒象包括寒邪客于肌表而产生的恶寒发热、头身疼痛……亦包括寒邪直中少阴而产生的阴冷、阴缩……寒客于经络关节而导致的肢体运动不利,还包括由于阳虚阴寒内盛而产生的虚寒之象。判断寒邪袭人有三个要点:一是痉脉,二是疼痛,三是恶寒;而其中尤以脉诊为重。痉脉是其独创的一部脉象,亦是一部反映寒邪特性的典型脉象。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

河北中医学院李士懋教授是第二、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北省十二大名医之一。他临床强调溯本求源,平脉辨证,并善于温阳散寒。下面,笔者将通过李士懋对临床常用的麻黄附子细辛汤的论述,简单阐释其学术特色。
灵活运用 平脉辨证
《伤寒论》第301条曰:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”后世医家对此多有阐释。《医方考》中记载:“麻黄附子细辛汤,病发于阴者当无热,今少阴病始得之,何以反发热也?此乃太阳经表里相传之证耳。盖太阳膀胱经与少阴肾经相表里,肾经虚,则太阳之邪由络直入肾脏。余邪未尽入里,故表有热。寒直入肾,故里脉沉。”
由此可以看出,麻黄附子细辛汤的应用是有表邪存在的。现代著名医家刘渡舟教授亦是这么认为,“太阳在表风寒之邪未解,而少阴里阳已虚。”(《刘渡舟伤寒论讲稿》
临床中,李士懋平脉辨证,对麻黄附子细辛汤的应用更广泛、灵活。他认为该方适用于以下三个方面:一是阳虚,寒束肌表者。二是阳虚,寒邪直中少阴,而不在表者。三是阳虚阴寒凝泣者。
他临床应用该方,不拘泥于有表寒的存在,因而大大扩展了该方及其变方的应用范围。但这里有两个关键点:一是阳虚,二是寒象。此寒象包括寒邪客于肌表而产生的恶寒发热、头身疼痛……,亦包括寒邪直中少阴而产生的阴冷、阴缩……,寒客于经络关节而导致的肢体运动不利,还包括由于阳虚阴寒内盛而产生的虚寒之象。
临床中,如何把握这两个关键点呢?要诀在于脉。
李士懋重视脉诊,强调平脉辨证,遵循景岳“千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补。欲察虚实,无逾脉息”之旨,强调脉诊以虚实为纲,而虚实又以沉侯为准,沉取有力为实,沉取无力为虚。(注:有力为实,无力为虚,我认为,找其浮取,中取,沉取最大力,仍较平人弱为虚)人身血脉所充无非气血,“气以煦之,血以濡之”,是故阳虚,所充有亏,故而脉沉取无力或力减。(减:脉力介于脉力正常与脉无力之间,乃虚之轻症。)
那如何判断寒的存在呢?
李士懋认为判断寒邪袭人有三个要点:一是痉脉,二是疼痛,三是恶寒;而其中尤以脉诊为重。痉脉是其独创的一部脉象,亦是一部反映寒邪特性的典型脉象。
《素问·举痛论》曰“寒则气收”,气血被寒邪所束不得鼓荡血脉而脉沉。《素问·举痛论》亦云:“寒气克于脉外则脉寒,脉寒则蜷缩,蜷缩则脉绌急”,这种因寒克而绌急,有种紧绷而抽搐之感即弦而拘紧之脉,脉沉弦拘紧即所谓的痉脉。当然,若是由于纯阳虚而阴寒凝泣,亦可以产生类似拘紧的寒性之脉,不过此时的脉必按之力减或无力。
诊得“痉脉”,再结合疼痛或恶寒之症即可判断寒邪袭人,若脉沉弦拘紧而减或无力,即可判断阳虚寒凝,故而就可运用温阳散寒的方法治之。
在跟师学习的过程中,笔者见李士懋非常善于运用该法治疗一些疑难杂症,如阳虚寒凝而导致的冠心病、高血压、脑中风、干燥综合征等。然而要想灵活准确辨证治病,就必须善于脉诊,他曾说“对仲景所写的每条经文,只要领悟懂了其脉象意义,这条经文就容易理解与运用灵活了。”而麻黄附子细辛汤的典型脉象特征就是脉沉弦拘紧减或无力。
方药分析 溯本求源
古人云:用药如用兵。善用兵者,必熟谙兵法;善用药者,必精于药性。明其药性,才能明了配伍之精妙。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤原方的用量“麻黄二两,去节,细辛二两,附子一枚,炮,去皮,破八片。上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,煮取三升,温服一升,日三服。”
附子,《本经》曰:“味辛温,主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥瘕积聚,血瘕,寒温,痿。”辛能行能散,温能散寒助阳,后世医家多用其温助阳气。《本草汇言》云其:“乃命门之要药”、“服之有起死生之殊功”。《本经》中记载其能“破癥瘕积聚,血瘕”,其本在于阳气虚衰,气血凝滞不通,故而产生积聚、血瘕。《本草崇原》曰:“癥瘕积聚,阳气虚而寒气内凝也。”附子温阳化气,使气血得运,自然不会再生癥瘕积聚。
麻黄,《本经》云:“味苦温,主中风伤寒头痛温疟,发汗,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥瘕积聚。现代医家对麻黄的认识多为“发汗解表之要药”,其功效大致为发汗解表,宣肺平喘,利水消肿之类,而李士懋却强调其“发越阳气,解寒凝”的功效,也就是说麻黄不仅发散在表之寒邪,亦可以发散在里之寒邪,还可以助阳气的输布,消除因阳虚而产生的阴寒凝泣之象。
这一点其实可以在《本经》的记述中得到印证。麻黄主“发汗,出汗,去邪热气”,从中就可以推断出麻黄性善透散,能发越阳气。麻黄能使人“出汗”,就是因为其能鼓荡阳气,蒸腾津液,“阳加于阴”故而化汗而出,并使邪气随汗而解。
《本草崇原》中记载“植麻黄之地,冬不积雪,能从至阴而达阳气于上”从中可以看出,麻黄能将冬日闭藏于地中之阳气发越出来,以致覆盖的白雪融化。人与天地相应,麻黄作用于人,亦能将人体内的阳气发散出来,只是须强调的是当人体阳气不虚时,麻黄可据病情正常施用,但当人体阳气虚时,麻黄就须在配伍扶正药物的基础上使用且相对少用,以恐更耗伤阳气。
细辛,《本经》曰“味辛温,主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。”细辛的常用功效是解表散寒,祛风止痛,通窍,温肺化饮。而李士懋却认为其有“启肾阳,散沉寒,且能引麻黄直达于肾,散直入肾经之寒达于肌表而解。”
笔者初始对此甚是不解,为什么细辛能入肾而且还能够“启肾阳”。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海”,《素问·五藏生成篇》云:“诸髓皆主于脑”,而“肾主身之骨髓”。且《素问·痿论》、《本经》中载细辛主“脑动”所以细辛能入髓入肾。《本经》又载细辛主“百节拘挛”,“百”者,大也,多也;“节”者,骨节也。“百节”即涵盖了全身大大小小的骨节,更能说明细辛能入肾,且其性善于走窜,能到全身极细极微之处,故能够助肾阳的布散,将凝闭于里、于细微之处的寒邪消散。
附子善于温阳,麻黄善于鼓荡阳气,散寒凝,细辛能启肾阳,并能助附子、麻黄走窜于人身极细极微之处。三药配伍,相得益彰,共奏温阳散寒之奇功。李士懋谓其为“温阳散寒之祖方”。
医案分析
王某,男,35岁。2008年10月13日初诊。
患者诉:头紧懵,小腿酸,寐不安。有高血压病史2年,服用降压药物控制在150/100mmHg。脉弦拘而迟,舌淡,苔白。
证属:阳虚寒凝。法宜:温阳散寒解痉。方宗:麻黄附子细辛汤主之。
组方:麻黄8克,炮附子18克,细辛7克,干姜8克,半夏15克,茯苓15克,全蝎10克,蜈蚣12条。
3剂,水煎服。加辅汗三法,取汗。停服西药。
10月16日二诊:药后得汗,降压药已停。头顶尚紧,寐亦可,小腿已不酸。血压140/115mmHg,脉弦迟无力,舌淡。
上方加吴茱萸7克。
11月13日三诊:患者共服上方14剂,蜈蚣加至15条。头略沉,他症除。血压降为120/80mmHg,脉弦缓减。上方继服14剂。
按:高血压是当今社会最常见的,亦是危害人类健康最大的慢性疾病之一,中医治疗多从肝肾或痰瘀入手,通过温阳散寒来治疗高血压的并不多见。此案中,李士懋能够用麻黄附子细辛汤治疗高血压,并取得疗效,很重要的一点是对寒邪致病的灵活理解——寒客于肌表,可以温散;寒客于血脉亦可以温散;纯阳虚而致阴寒内生亦可温散。
寒主收引,血脉被寒所克,拘挛不舒,自然引起血压升高。应用麻黄附子细辛汤温阳散寒,阳气得复,阴寒得散,血脉舒展,血压自然下降。至于其头懵,小腿酸,乃是寒凝筋脉导致筋脉不舒所致。寐不安,阳气不能“精则养神”也。二诊加吴茱萸,暖肝之阳气,实亦助肾之阳气,“肝肾同源”不仅体现在“精血同源”阴的方面,也体现在阳气的相互助用上。
溯本求源,灵活应用中医传统理论,去认识现代的常见病或疑难杂症,并凭借脉诊加以识别区分,辨明证型,即使再新再复杂的疾病,中医亦可以依法施治。
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