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越婢加术汤方

[日期:2019-05-12] 来源:  作者: [字体: ]

 【方剂组成】麻黄18克,石膏45~100克,生姜9克,炙甘草6克,大枣5枚,白术12克

    【用法】煎服法同上方。

    【方解】此于越婢汤加利小便逐湿痹的术,故治越婢汤证而小便不利或湿痹痛者。

    【仲景对本方证的论述】

    《金匮要略·水气病》第5条:里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液。故令渴也,越婢加术汤主之。

    注解:黄肿,指水肿微发黄色,为水因热蒸之象,不是黄疸。一身面目黄肿,谓全身以及面目俱发黄肿。脉沉为里有水饮之应,小便不利则水不得排泄而外溢,故令病水。假使小便频利,此亡津液,则只能病渴而不能病水。病水者越婢加术汤主之。

    按:《金匮要略·水气病》篇只有风水、皮水,正水、石水和黄汗五种,本条的里水是就病水的原因说的,亦即对风气相击的风水说的。风水可说是外因,此则由于小便不利为内因,故以里水别之。注家改为皮水,值得考究。实践证明,本方所主水肿证,亦以肾机能障碍而致者为多,对于肾炎患者的水肿和腹水屡试皆验,尤其令人惊异者,不但水肿消除,即使肾炎本病亦得到彻底治愈。

    《金匮要略·水气病》第23条:里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。

    注解:就治里水这一点。则越婢加术汤和甘草麻黄汤均有应用的机会,但并不同主一证,临证时宜依证选其一而用之,

    《金匮要略·中风历节病》附方:《千金方》越婢加术汤,治肉极,热则身体津脱,腠理开,汗大泄,厉风气,下焦脚弱。

    【注解】肉变色多汗谓肉极;痛引肩背不可以动转谓为厉风,下焦脚弱即脚气一类病。

    按:实践证明,越婢加术附汤治腰脚麻痹、下肢痿弱、以及关节疼痛而有水气留滞者有验,故《千金方》所谓“厉风气,下焦脚弱”之治,宜越婢加术附汤为是。然肉极之证宜本方可信。

    【辨证要点】越婢加术汤用于越婢汤方证见小便不利、或湿痹痛者。

    【验案】宋某,男性,19岁,病历号183376,1966年3月18日初诊。半月来发烧,服A.P.C热不退,渐出现眼睑浮肿,经某医院检查尿蛋白洲、红血球满视野,管型2?4,嘱住院治疗。因无钱,经人介绍而来门诊治疗。症见:头面及四肢浮肿,头痛发热(T38~38.5℃),小便少,甚则一日一行,苔白腻,脉沉滑。此属外寒里饮,治以解表利水,予越婢加术汤:

    麻黄12克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,生石膏45克,苍术12克

    结果:上药服二剂后,浮肿大减。尿量增多,三剂后肿全消。六剂后尿蛋白减为+。因出现腰痛,合服柴胡桂枝干姜汤,不及一月尿蛋白即转为阴性。休息一月即参加工作。1966年12月6日复查尿常规全部正常。

1.丝状疣

黄某,男,26岁,北京药检局实验员。自述于两三周前发现在脖子、颈项处有突出物生长并逐渐增多增大,近日越发明显,深感苦恼,遂来就诊。

观其颈部有突出赘物,貌似仙人掌上的初生嫩刺(不是扎人的刺),颜色较正常肤色略深。而其面部皮肤如有一层油污附着似有似无,舌淡红,苔白腻略厚;诊其脉象,沉滑;问诊小便正常,而大便较粘滞。

诊断:丝状疣,属湿热蕴蒸。

处方:越婢加术汤,略加清热解毒、通利二便之品,又恐前面诸药伤阴,稍加滋而不腻的药,总而成为健脾利湿、清热通利、兼顾护阴之剂。

病人服药不到两付,回话说那些疣已经奇迹般地消失了,脸上也变得光滑了,而服药后的主要反应是大便稀软、次数增多。

后来又根据其素来脾肾有所不足运用了一些补益之剂收功。

 

2.重证湿疹

某女,三十多岁,成都市清白江人,我在青羊区某诊所坐诊时她偶然来遇到我。自述患湿疹十余年,饱受其苦,全身多发,患处奇痒钻心,皮损干裂痛剧,苦不堪言。多年四处求诊鲜有获效。

观其湿疹以四肢为主,尤以下肢突出,膝盖不远处以下皮肤增厚,肤色很黑,有溃烂、流脓,上肢较好一些,嘴角也有病变出现,自述外阴也有。观舌象:舌光红,有较深的裂纹,偶有白腻苔散在于接近舌根处。脉沉滑有力。问诊得知其有口渴多梦,小便黄少,大便干燥难出。

诊断:湿疹,属湿热为患,阴伤较重。

处方:越婢加术汤,加清热解毒、通利二便之品,另加滋阴而不黏腻之品,与前方相类,但更重滋阴。另设乙方,为补益脾肾,增强免疫力的方,与此越婢加术汤方交替服用。

四剂过后,病人复诊,见溃烂处已经收口,舌质转为淡红。病人自述痒痛减轻。据情微调方药,病人复诊数次之后,病势大为扭转,痛苦明显减轻,考虑到她家路途较远且家境贫寒,故嘱咐其在家照方抓药,自行调理了。

 

3.痛风

张某,男,将近四十岁,山西人,是我夫婿家的表哥。听说我去了,特来找我。自述近年患了痛风病,发作起来疼痛难忍。

观其体型较粗壮,面色较黑,舌淡暗,苔白略厚,水滑。脉象沉紧涩,探寻之下,有滑象隐隐。问诊得知痛风发作时上肢骨节烦疼欲死,全身有沉重感,饮啤酒后加重。小便泡沫明显,大便次数较多。

诊断:痛风,寒湿困脾。

处方:越婢加术汤,加入温中药如合用干姜、生姜;加通利二便之品;因其舌质瘀暗,故略加活血祛瘀力缓之品;少加清热除湿及滋而不腻之品(权衡整体配伍,勿令寒凉)。另处乙方,为补益脾肾之剂,与此越婢加术加味汤交替服用。嘱其勿饮啤酒,若需饮酒,可适量饮用白酒(因为比较而言,啤酒最助寒湿,而白酒性较温。当然水湿为病的病人,最好不饮酒)。

数剂之后,疼痛明显减轻,全身症状也逐渐消失,但是病人身体皮肤出现红疹,急来电话告知,我了解到并无其它不适,将这种红疹理解为寒湿外透的一种表现。后来随着痛风症状的逐渐减轻,红疹也自然消退了,此现象印证了我的推断。

 

4.乙型肝炎

张某,男,三十五岁,接疹地点同于2自述数年来罹患乙肝,几次病重均在夏季,住院治疗,多次病危,现在靠长期服用西药“贺维力”来维持病情免于恶化。但是有研究资料和临床病例显示病人长期服用此药可能导致肝硬化,引起死亡,他害怕担心,希望能摆脱对“贺维力”的依赖,但同时看到有的病友停药之后立刻病重而身亡,他却又不敢少停。

病人自述:自感体力很差,动辄汗出,西医确诊乙肝,脾大。

而我观其外形与正常年轻人并无异样,反而表现出精神状态似乎很不错。但是仔细观察之下容易发现他虽面色红润,眼睛放光,但这正是神气外露太过而缺少内敛的表征,故应属于外现假盛,其内实为真虚。脉象洪滑有力,沉取不足,寸、尺部不足。舌淡红苔黄腻。问诊眠少不实,多梦。小便气味刺鼻泡沫较多,大便稀,次数较多。

诊断:乙肝,属湿热困脾,正气亏损。

处方:越婢加术汤,加清热解毒,通利二便,健脾利湿之品,略加护阴药。另立乙方,为固护真气、收敛元阳之剂,嘱其将此二方交替服用。

两剂之后复诊,已全无神光外露之象,自述服用此药觉得非常舒服,药后动辄汗出已减,而体力大有增加。诊其舌脉,湿热之象全无,考虑邪实已去,继续调补中焦肝脾以及补益正气。

经过多次的交流和诊治,病人病情控制良好,在我的鼓励下开始减少“贺维力”的服用频次,目标是争取最终放弃服用。而且治疗后的第一个夏季病情没有复发或加重。

 

综述

1.上面四例病案都属于湿邪为患,并且使用主方越婢加术汤后都快速地获效。但是四个病例又有显著的差异:例1和例2属于外科皮肤病,例3和例4都属于内科病症。而同属于外科皮肤病的例1和例2相比,则例1的丝状疣为新病,机体损伤较浅,未到伤阴或伤阳的程度;例2的重症湿疹为久病,阴伤非常严重。因此例1 主要考虑驱除病邪的同时兼顾不伤阴和保护脾胃;而例2首先必须考虑的就是祛除湿热的同时一定要护阴、补阴。例3和例4同属内科病,但是例3的痛风主要是寒湿为患,正气方面主要有脾肾阳气的不足;而例4的乙肝主要是湿热困脾、邪盛兼有正衰,正气方面主要是肝脾的虚衰。因此例3酌加温里药;而例4酌加清热解毒药,只要邪祛就立刻改为补益元真为主的方法。

2.湿邪为病的诊断,往往需要四诊合参。例如在例1里,观面色似有污垢和脉滑、大便粘滞可确诊;例2里,舌、脉、病人自我感觉均表现为以干燥、虚热为主,但是参考病因、脉象的洪滑、残存的腻苔,可确诊;例3里,脉象上滑象不明显,但是病人的自我困重感觉、水滑舌苔、二便情况可确诊;例4,患者自述一派虚象、望诊为外假盛内真虚、但是脉象表明湿热为患,祛除湿热是疗病的第一步。

3.在仲景金匮方中,越婢加术汤即是于越婢汤中加白术一味,而在临床上苍术和白术同用,健脾利湿的基础上加强了祛湿的力度,更利于去除病邪。方中少加荆芥、防风等表药、厚朴、酒军、苡仁、车前子等通利之药,可使湿邪被清除时能够从表皮、大便、小便三路分而消之,其去势更速。清热解毒之品可用银翘、青叶;温中之品可用生姜干姜合用;护阴可用玄参、麦冬、桔梗等。无论如何,组方的合理与否,疗效是检验的唯一标准,因此临床的反馈信息可以帮助我们矫正组方的精准度。

4.临床证明,仲景“越婢加术汤”是治疗水湿病的非常实用、有效的方剂,运用的关键是根据病情调整配伍。“越婢加术汤”还可以用于其它方面的实邪为病的病症,如乳腺病、妇科经带病、肿瘤等,它有待于我们进一步的尝试、运用、研究和探讨、提高。

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