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大青龙汤

[日期:2019-05-13] 来源:  作者: [字体: ]

【方剂组成】麻黄18克,桂枝6克,炙甘草6克,杏仁6克,生姜9克,大枣4枚,生石膏45~100克

    【用法】先煮麻黄一二沸,去上沫,再内诸药,煮取一杯,温服,取微似汗。汗多者,温粉覆之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也。

    【方解】此即桂枝汤与越婢汤的合方,故治二方的合并证。

    【仲景对本方证的论述】

    《伤寒论》第38条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱、汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。

    注解:太阳中风,指主治风水的越婢汤证言。越婢汤证本续自汗出,今以并发麻黄汤的表实证,故脉浮紧,发热恶寒身疼痛。而不得汗出,内热不能外越,因而烦且躁,故以麻黄汤与越婢汤合之的本方主之。若脉微弱汗出恶风者,为太阳中风本证。慎不可误与本方。与之则四肢厥逆、筋惕肉瞤,成为虚以实治的坏病,故谓此为逆也。

    《伤寒论》第39条:伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

    注解:水气外郁于肌表,虽无汗形似伤寒,但脉不浮紧而浮缓,身亦不疼而但重。水气时有进退,因亦乍有轻时,如确审无少阴证者,则宜大青龙汤以发之。

    按:本方为发水气的峻剂,但宜于阳热证而不宜于阴寒证。若水气而现少阴证者,则宜麻黄附子汤,本方断不可用。

    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第23条:病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。

    注解:《金匮要略》曰:“饮水流行,归于四肢,当汗而不汗出、身体肿重谓之溢饮”。大青龙汤主之,小青龙汤亦主之者,谓发汗以治溢饮的作用二方同,但宜依证选一而用之,不是说二方主同一证。

    按:重剧的肾炎,肿胀、喘满、小便不利,而烦躁者,本方有捷效。但肿而不烦躁者宜越婢加术汤。此方实治肾炎水肿的良方,适证用之百发百中言之并不过分。

    【辨证要点】桂枝扬证、越婢汤证并见者。

    【验案】刘某,女性,32岁,病历号100382,1965年3月15日初诊。五年来浮肿、时常低烧,经检查诊为“慢性肾盂肾炎”、“胆道感染”。近症:面目四肢皆肿,小便频而量少色黄,大便时干,干则浮肿甚。低烧时则恶寒、腹胀、右胁痛、头晕心烦。尿常规检查:蛋白(++)、脓球(++)、红血球(++)、上皮细胞(+)。脉浮微数。此属水气外郁肌肤,治以发汗以行水,与大青龙汤加味:

    麻黄18克,桂枝10克,生姜10克,大枣4枚,杏仁6克,炙甘草6克,生石膏45克,苍术12克

    结果:上药服30余剂,头晕心烦减,面目浮肿减,午后仍低热,下肢浮肿仍明显,继加减服用,或间服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散,1965年11月7日复诊,右胁痛减,腹胀、头晕、心烦已,下肢浮肿轻微,体温正常,尿常规检查:蛋白(-),脓球(-),白血球(0-1),红血球(l-3),上皮细胞(+)。

一。伤寒烦躁:

张锡纯医案:曾治一入冬日得伤寒证,胸中异常烦躁。医者不识大青龙证,竞投以麻黄汤。服后分毫无汗,胸中烦躁益甚,自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮,治以大青龙汤加天花粉24克。服后5分钟,周身汗出如洗,病若失。(《医学衷中参西录》1957)

按语:大青龙证与麻黄证表实虽同,而烦躁一证为麻黄证所不备也,此内有郁热之象,治宜解表同时兼清其里。麻黄汤有发汗之用而无清里之功,用之不惟不切病情,反增内热,故烦躁益甚,当以大青龙汤发表清里,待龙腾雨降,郁热顿除,则烦躁自解。

二、夏季伤寒

余瀛鳖医案:邓某,男。身体素壮,时值夏今酷热,晚间当门而卧,迎风纳凉,午夜梦酣,渐转凉爽,夜深觉寒而醒,入室裹毯再寝。俄尔寒热大作,热多寒少,头痛如劈,百节如被杖,壮热无汗,渐至烦躁不安,目赤,口干,气急而喘。脉洪大而浮紧。此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证,为书大青龙方治之。

生麻黄12克.川桂枝12克,生石膏120克甘草9克,生姜9克,鲜竹叶15克。

服昨方,汗出甚畅,湿及衣被。约半小时,渐渐汗少,高热已退,诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方,兼通大便,其病果瘥。(江苏中医1959;(5>:16)’

按语:身体素壮,感寒无汗,热无宣泄之路,渐至烦躁目赤,口干气喘。此外寒内热,不汗出而烦躁证备,投大青龙汤果中。

三、春温(流行性脑脊髓膜炎)

翟冷仙医案:庄某,女,8岁,1965年3月7日初诊。昨夜突然发热畏寒,头痛项强,喷射性呕吐,吐出宿食、痰涎,周身出现紫色淤斑,神志时清时昧。体温40.11,血检:白血球28,700,中性93%,淋巴7%;脑脊液检查:浑浊,乳白色,白血球1,200/立方毫米,中性96%,淋巴4%,糖10毫克%以下,蛋白(十十十)。初步印象:流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。刻诊:上证依然,无汗心烦,口渴欲饮,咽喉红痛,肢冷,舌赤,苔薄白、脉浮缓。证属太阳少阴两感,拟大青龙汤加附子。处方:

麻黄(去节,先煎,去上沫)9克,桂枝9克,炙甘草9克,光杏仁9克,生石育45克,熟附片6克,红枣6枚,生姜3片,水煎,每隔2小时服1次。

服2帖,头痛项强、发热恶寒等症减退,肢冷转温,呕吐亦比,体温降至39.4℃,但紫斑末消。血检:白血球15,100,中性88%,淋巴12X。原方加石膏30克。再服2帖,诸症基本消退,但头仍有阵发性轻度疼痛,原方再服1帖,诸症消失,神情活泼。

(上海中医药杂志1966;(3):98)

按语:发热、恶寒、无汗、头项强痛、苔白、脉浮,风寒表实之象;心烦、口渴、咽痛、紫斑、舌红,内有郁热之征。与大青龙汤解表清里,正中其鸽,是获佳效。

四、溢饮

刘渡舟医案;某女,32岁。患两手臂肿胀,沉重疼痛,难于抬举。经过询问得知,冬天用冷水洗衣物后,自觉寒气刺骨,从此便发现手臂肿痛,沉重酸楚无力,诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮,脉来浮弦,舌质红绎,苔白。此乃水寒之邪郁遏阳气,以致津液不得流畅,形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗,但始终没有用发汗之法,所以缠绵而不愈。处方:

麻黄10克,桂枝6克,生石膏6克,杏仁10克,生姜10克,大枣I0枚,甘草6克。

服药1剂,得汗出而解。(《经方临证指南bl993:25)

按语:溢饮是水饮病的—种表现形式,临床以身体疼痛沉重,其形如肿为特点。大青龙汤治溢饮,为《金厦要略》所载,但也有人认为《伤寒论》第39条大青龙汤证也属于溢饮的范畴,乃寒邪留着于四肢肌肤之间,郁闭卫阳,使气机不行,津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁,俾汗出阳气通利,津液流畅则愈。

五、崩漏

蒋元茂医案;曾某,女,4l岁。经期不定已近一稳,每月二三次不等,时多时少,多则盈盆迭碗,势若堤崩,少则点滴如漏。面色苍白无华,饮食无味,心悸疲乏,时而烦甚,恶寒发热无汗,脉浮紧,有关脉数,舌淡尖赤,舌苔薄白。据其脉证,疏大青龙场原方一剂,嘱密切观察其变。

隔日复诊云:温服头煎药,1小时许,周身汗出而顿爽。次日二煎温覆则无汗。现寒热已除,血亦得止。惟疲乏心悸依旧,随处归脾汤善后。半年后因他病来诊,云体虚已复八九、崩漏末作。(四川中医19833(3>:36)

按语;一然而论,“夺血者无汗,夺汗者无血”(《灵枢?营卫生会篇》),“亡血家不可发汗”(87条),“衄家不可发汗”(86条)。但在临证时,亦须知常达变。本案虽崩漏日久,但正气尚支,其证确具外寒内热,无汗而烦躁之大青龙证,有是证便用是方,果敢不疑,方可取效。况仲景也有血证用汗法之例,如《伤寒论》55条“伤寒脉浮紧,不发汗.因致衄者,麻黄汤主之”。《灵枢?热病》篇更有“汗不出,呕下血者死”、“咳而血,汗不出,出不至足者死”的明训。所以病因不同,治法有异,并无绝对之禁忌,要在辨证求因,审因论治。然运用本方,应抓住外寒内热之待征,且正气可支者,否则,亦不可孟浪轻投。

六、产后浮肿

中神琴溪医案:一妇人,产后浮肿,腹部胀满,大小便不利,饮食不进。其夫医也,躬亲疗之,不效。年许,病愈进,短气微喘,时与桃花加芒硝汤无效。于是请救于师,师往诊之,脉浮滑。按其腹,水声漉漉然。谓其主人曰:子之朮当也,然病犹未知时,则当更求他法,夫当下而不下,即当更吐之、和之;不当,即当发之,所谓开南窗而北窗自通。又张机所谓与大承气汤不愈者,瓜蒂散主之之类也。主人曰:善。因与大青龙场,温覆之,其夜大发热,汗出如流。翌日,又与之如初,三四日后,小便通利,日数行。五六日间,腹满如忘。与前方百余帖,复原。(《皇汉医学》1956:209)

按语:本案叙证不全,除肿满、二便不利、脉浮滑外,当有内热烦燥,舌红之证。否则,产后习;可轻施本方也。

[补述]宋道援老先生运用大青龙汤—失案析。

1929年春假,随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子,年20岁,患病甚重。其父代诉:“初因劳作往返,抵家热甚,遂用井水淋浴,拂晓即发寒热。年事方壮,不以为意,二天犹不退,虽经治仍日甚一日。”是时,其妻携扶出室,为之易衣,但病人云冷甚,坚拒去被,语声高亢,欲饮冷茶。又见患者虽委顿,但面色缘缘正赤,目光

炯炯有神,唇局燥焦破裂,上有血迹。问:“衄乎?”其妻答:“齿鼻均有血,前天才开始,量并不多。”试令张口,腥热之气喷人,服间亦有血迹,舌质色红,苔灰白干燥。脉浮数,一息六至以上。按其胸腹,皮肤干燥,抚之热如炙,腹柔软.遍寻无痛处,脾可触及。小搜赤热.六天来大便共两次,色黄不黑。腹诊之顷,时时路缩,口亦为凛。问:“曾出过汗否?”曰:“病至今日,从未出汗,故乘热给药,希能出些汗

把热退去,但吃药后只觉烦热难过,汗则丝毫没有。”余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症,是否血热?继思之:舌质不绝,神识不昏,末见斑疹,加以大渴喜冷饮,显然邪尚在气而末入血。既末入血,则致助之由,仍系《伤寒论》所谓“剧者必顺”者“阳气重。”乃书案云:热为寒困,欲透末由,愈郁愈炽,阳气重故助。大渴引饮喜冷,神清舌不绛,未涉营血分,犹可辛温透汗。盖表之严寒不解,里之炽热不除也,然气热已经弥漫,焦头烂额堪虞,势非略参辛凉不可。大青龙场主之:麻黄六钱,桂枝二钱,生石膏八钱,杏仁五钱,甘草二钱。一剂。

书毕,觉病情虽延一周,但正年壮,病机与方药无间,其效可必。乃嘱其父曰:“服后能得汗,则热亦可随之而退。”此时舟人催行,遂匆匆告别。不日束装返沪,亦未及过问其后果。

抵校,将所录脉案就教于陆师渊雷,讵料陆师阅后谓:“病因大青龙汤证,但所用者,究系何方?从药量比例,或可云仿之大青龙,但所列药物则非,称之为麻杏甘石加桂枝,亦可称之为麻黄汤加石膏,诚非驴非马汤。”余谓;“姜枣在本方非属必要,故舍而未用。”师对此语,大不为然,曰:“仲景方不特药量之比严谨之至,即一药之取舍,效若天渊,《伤寒论》中此类例证,不胜枚举。”当时虽唯唯,然内心实不折服。遂又质之章师次公,并告以己意。章先生云:“陆君之言诚然!余所欲知者,乃药后以何方继?”对曰:“末也。”章师曰:“对如此重病,投如此峻剂,而不预谋善后,安危难料,非万全策。”陡闻此教顿觉冷水灌顶,虽欲亟知其果而不能。

暑假再返,遂惜造雷家。其父云:“服药一煎,不久即出汗很多,怕冷怕热,口渴难过,病好了一大半,深夜服二煎,但汗不如白天之多,不过热未退清。家人以药虽贱却验,又赎一剂。服后,汗较昨天更多,且一直不止,热虽迟清,但怕冷更甚,继而四肢亦冷,浑身如冰,四肢抽筋,依次神识昏迷,话也不能说,如此一昼夜,延至深夜而亡。”含泪烯嘘,惨不忍闻,余虽心为之碎,实无言可慰。

想此病之方,蒙章陆两师鉴定,再征以第一煎服后的表现,大青龙本系的对之方,可予肯定。但方证的对,而仍不免于死,非方药所杀,实用方者杀之也:病重如斯,方峻如斯,安危难料而余末亲自观察,一书了之。麻黄能使人汗,多汗亡阳,今量达六钱,,并伴桂枝,能不防其大汗乎?况《伤寒论》扬后服法下,明明有“若复服汗出亡阳”之戒。而余视此文若不见,未预告汗后再服之害,致使汗后一服再服,大汗亡阳而毙。况本方即不再服,药重如此,也大有亡阳可”能,故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之,以备不虞,则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此,铸成大错,实由我之蒙昧所致矣。

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