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桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方

[日期:2019-05-24] 来源:  作者: [字体: ]

【方剂组成】桂枝9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣4枚,麻黄6克,细辛6克,炮附子3克

    【用法】先以水煮麻黄去上沫,内诸药再煎,温服。当汗出,如虫行皮中即愈。

    【方解】此即桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤合方,故治二方的合并证。

    【仲景对本方证的论述】

    《金匮要略·水气病》第29条:气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。

    注解:《医宗金鉴》谓:“气分以下十六字,当是衍文,观心下坚之本条自知(即积术汤条)。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤之十三字,当在上条气分之下,义始相属,正是气分之治法,必是错简在此”。此说可信,今照《医宗金鉴》气分条文于下,供参考:

    “师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。跌阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足,则手足逆冷。手足逆冷,则荣卫不利,荣卫不利,则腹满胁鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳,阳气不通则身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。实则失气,虚则遗尿,名曰气分。”

    以上词义费解,各家说法不一,亦难为据。窥其为证,则外有手足逆冷,身冷骨痛、恶寒、麻痹,内有腹满胁鸣相逐、气转膀胱,若不外于荣卫外虚、寒邪内客,以致痹痛胀满之证,以本方主之,未为不可。

    【辨证要点】手足逆冷、恶寒、身痛者。

1、 结肠癌 术后 肝转移
赵某 , 女, 72岁 。2009 年 4 月患者无 明显诱因出现食后腹胀, 行剖腹探查术后发现升结肠包块 , 确诊结肠癌 , 遂行结肠癌根治术。术后病理示 : ①右半结肠高分化腺癌侵及浆膜外脂肪组织 , 两端未见癌组织 ; ②肠系膜淋 巴结未见癌组织 。手术后未行进一步治疗。2009 年 10 月腹部 CT 平扫示 : 肝 右后叶多发类圆形低密度影, 考虑肝转移 。遂用“奥沙利铂+ 5一 氟尿嘧啶+ 亚叶酸钙”方案行全身化疗 1 个周期 , 后 因Ⅳ度 胃肠道反应及骨髓抑制中止 。2010年 5 月 11 日患者住院 中医治疗 。入院时症见 : 右下腹牵扯痛, 翻身受限, 食后腹胀 , 纳差, 乏力,盗汗 , 大便干 , 夜寐 差。舌质 红、 苔少 , 脉 弦细。查体: 神情 , 精神差 , 形体消瘦 , 中下腹部可见一纵行长约 15cm 手术瘢痕 , 愈合 良好 , 肝 区叩击痛 ( + ) , 右下腹压痛( + ) 。处方 : 桂枝 、 炙麻黄 、 制附子( 先煎) 各 6g , 细辛 、 吴 茱 萸 各 3g , 党 参 、 白术 各30g , 生姜 12g, 大枣 3 枚 。患者服上方 3 剂后 腹部疼痛较前明显减轻 , 纳食增 , 乏力减 , 盗汗较前减少 ,大便较前为畅, 舌质红 、 略有薄 白苔 。后续服上方 7剂后腹痛完全消失, 盗汗消失 , 精神较前明显好转 。此后上方连续服用 3O剂, 出院前复查 CT 示肝转移癌稳定 , 患者 1个月余内体重增加 3kg 。
(按): 患者系结肠癌术后肝转移晚期患者 , 考虑到腹为至 阴之地 , 易为 阴邪所乘 ; 其腹痛为牵扯痛 , 提示寒邪所犯 , 以“寒性收引”故 ; 右下腹为肝经循行所过, 故知寒邪侵及肝经 ; 夜 间盗汗, 为阴盛格阳之象 ; 舌质红、 苔少, 而患者不喜冷饮 , 故非热盛而为阳不化阴、 津液不能上承之象 。故予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤, 以温阳散寒 、 交通 阴阳, 加吴茱萸以温肝散寒 , 并 以党参、 白术健脾益气, 培护后天之本, 获 良效 。


2、肺癌 癌性 发热
戚某 , 男 , 83 岁 。2009 年 2 月患者无明显诱 因出现胸闷、 气短 , 对症治疗后好转 , 后于 2009年 6月胸闷气短再次 发作 , 经 CT / 病理诊 断为: 右肺 中心型肺癌纵隔淋巴结转移( 鳞状上皮癌) 。患者因年高不愿接 受手术及 放疗 、 化疗 , 遂 长期服 中药 治疗 。2010 年 7 月出现午后发热 , 体温37. 8℃, 持续2 周不能缓解 , 遂入院时症见 : 午后发热 , 咳嗽, 咯痰色 白质稀 , 纳少 , 乏力 , 畏寒肢冷 , 夜间口干 , 夜 尿频数, 大便略干, 2~3 日一行 。舌红少苔 , 脉弦细。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减 ,处方: 桂枝、 生姜各 12g, 炙麻黄 6g, 细辛 3g , 制附子(先煎) 、 杏仁 、 炙甘草各 9g , 干姜 3g , 大枣3 枚。上方服 7 剂后午后发热消失 , 咳嗽 咯痰 明显减轻, 乏力减轻, 食纳增加。
(按): 癌性发热是 中晚期癌症患者临床上较常见的症状之一。癌性发热机理复杂 , 目前临床上西医多选用非甾体类抗炎药、 激素等治疗 。长期应用此类药物会造成胃黏膜屏 障功能下 降, 可诱发溃疡和出血 ; 而且服用后 , 虽可 以除热 , 但用药后患者往往大汗淋漓, 加速患者 的消耗。此例辨证时考虑患者素体阳虚, 其肺癌发于其阳虚的体质背景下 , 午后阴寒渐盛格 阳于外故发热 , 夜间口干 、 舌红少苔而夜尿频数 , 为阳气不足 以化阴, 津液不能上承之象 , 虑其阳虚阴盛, 阴阳格拒, 遂用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤以温阳化气、 顺接阴阳, 而癌性发热得 以控制 ,临床诸症状皆得减轻。



3 、纤维组织细胞瘤术后复发并肺转移
马某 , 女 , 63 岁。2009 年 7 月患者以右下肢近端内侧无痛性包块行手术治疗 , 术后病理示, “非典型纤维组织细胞瘤” , 术后局部放疗 1个周期。2010年 6 月初患者 自觉右大腿 内侧局部挛缩不适 , 复查CT 示 : 右侧股骨上端 内侧软组织 内可见不规则软组织肿块 , 边界不清 , 密度不均匀, 股骨颈变短 , 远端上移。CT 诊断为: ①右股骨上端 内侧软组织肿块 ,结合病史 , 考虑肿瘤复发 ; ②右侧股骨颈畸形愈合。胸部 X 线检查示 : 两肺多发性转移瘤 。患者为求 中医治疗 , 症见 : 右下肢酸困抽掣, 活动受限, 乏力 , 纳可 , 夜眠可, 舌质暗、 苔薄 白,脉细弦。查体 : 老年女性 , 扶入病房 , 右下肢活动受限 , 双下肢不等长 , 右下肢较左下肢短约 3cm, 右下肢内侧可见一 长约 15cm 纵行 手术瘢痕, 局部皮肤弹性减低 , 有色素沉着。方以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减 , 处方 : 桂枝 、 麻黄 、 制 附子 (先煎) 、柴胡、 全蝎各 6g, 细辛、 吴茱萸各 3g , 党参、 白术各 30g , 生姜 12g, 大枣 3枚 。上方服用 7剂后 , 患者自觉右下肢酸 困不适 明显减轻。效不更方 , 上方续服 7 剂后临床症状消失。
(按): 该 患者 就诊 时 即 出现局 部 复 发 , 兼 肺 转 移 ,治疗原则以减轻痛苦为主。考虑患者复发部位在右侧大腿内侧, 《 灵枢 · 经脉》 载 : “肝足厥阴之脉 , 起于大指丛毛之际, 上循足跗上廉? ? 循股 阴? ? ” 。此属足厥阴肝经循行部位 , 寒 性收引 , 故局部 酸 困抽掣; 厥 阴风木为寒邪所乘 , 反侮于肺金,故肺 内转移。综参舌脉 ,知肝经阴寒 内阻是本病主要病机,治以温肝散寒之法 ,方以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加吴茱萸 以散肝经之寒 ,加全蝎以通络止痛,更用党参、白术以健脾益气 ,培护后天之本 ,近期疗 效 显著 。


4、直肠癌 术后
李 某 , 女 , 62 岁 。2008 年 1O 月 29 日患 者 在全身麻醉下行经腹直肠癌根治术 , 术后病理示 : 直肠隆起型腺癌 Ⅱ级 , 侵润肠壁全层 。术后 以 FOL FOX 一 4方案行全身 化疗 6 个周期 。 病情相对平稳 。2010年 4 月 7 日来 门诊就诊。症见 : 纳呆 , 乏力 , 双下肢冷, 夜寐差 , 情绪抑郁, 二便可 。舌淡暗、 苔薄 白, 脉沉细。患者 2007 年以来双下肢反复发作“色素沉着性紫癜” , 查体可见左侧小腿 内侧暗红色紫斑。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加味, 处方 : 制 附子( 先煎) 、 炙甘草各 6g, 生姜 、 桂枝 9g , 麻 黄、 细辛各3g, 党参、 白术 、 茯苓各 30g, 大枣 5 枚。患者服上方 6 剂后双下肢冷 明显减轻 , 并且其反复发作 的色素沉着性紫癜亦明显减轻。该患者目前仍在门诊服 中药 治疗 , 情况 良好 。
(按): 对恶性肿瘤术后患者而言 , 复发和转移是极大的威胁 。从 中医角度看 , 之所 以有复发 、 转移这样的现象存在 , 我们认为 , 原 因在于“有形之邪虽去, 无形气机未化” , 本例患者虽经手术治疗 , 而其素体 阳虚, 水寒木郁体质未曾变化, 其反复出现的色素沉着性紫癜正提示其阴盛格 阳之势依然存在, 而这一点将会大大增加其肿瘤复发或者转移的风险。治疗以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤温经散寒 、 顺接阴阳,并合四君子汤以健脾益气 , 固护后天之本 , 短期疗效显 著 。

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