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桂枝芍药知母汤方

[日期:2019-05-24] 来源:  作者: [字体: ]

【方剂组成】桂枝12克,芍药9克,甘草6克,麻黄6克,生姜15克,白术15克,知母12克,防风12克,炮附子6克

    【用法】水煎温服。

    【方解】此于桂枝汤增桂姜、去大枣,另加麻黄、防风发汗解表,复用术附以逐湿痹。知母以消下肢肿,故以治风湿关节痛肢体肿而气冲呕逆者。

    【仲景对本方证的论述】

    《金匮要略·中风历节病》第8条:诸肢节疼痛、身体尪赢。脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。

    注解:诸肢节疼痛,即四肢关节疼痛。身体尪赢,即言身体瘦之甚。脚肿如脱,即言脚肿之甚。头眩短气、温温欲吐,为气冲饮逆的结果,此宜桂枝芍药知母汤主之。

    按:慢性关节炎下肢肿痛者,用本方有良验,并以本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。又以本方合用桂枝茯苓丸,治疗下肢肿的脉管炎亦验。

    【辨证要点】关节痛疼、肢体肿而气冲呕逆者。

    【验案】徐某,男性,19岁,病历号189520,l966年2月15日初诊。左足肿疼己五六年,近二年加重。经拍片证实为跟骨骨质增生。现症:左足肿疼,怕冷,走路则疼甚。口中和,不思饮,苔薄白,脉沉弦。此属风寒湿客注关节,治以发汗驱湿,与桂枝芍药知母汤:

    桂枝10克,白芍10克,知母12克,防风10克,麻黄100克,生姜12克,苍术12克,川附子6克,炙甘草6克

    结果:上药服七剂。左足跟疼减,走路后仍疼,休息后较冶疗前恢复快。增川附子为9克继服,一月后左足跟肿消,疼痛已不明显。

患者单某某,女,69岁。主因腿疼2月来诊。既往糖尿病,高血压病史20年。

2012年8月13日:松原市中医院推拿按摩科赵东奇
证见:双腿疼痛明显2月,以大腿、骨盆带肌群疼痛为主,伴足冷畏寒,咳痰时作,偶有低热(体温37.1°C~37.5°C),体重下降5Kg。纳呆,便畅。脉沉细弦滑,苔白腻微黄。
化验:ESR:83mm/H,CRP:15mg/L。
方药:桂枝芍药知母汤加味
桂枝10g白芍15g知母15g麻黄4g
炙甘草15g炮姜10g炒白术15g淡附片10g
防风10g生石膏60g
七剂
2012年8月23日:
证见:热退,体温最高37.1°C,咳痰渐止,腿疼缓解,足冷畏寒,食欲仍差,便三日一行,不干。
1)上方调整,原方以下药剂量增加为:
淡附片30g(先煎1h)麻黄6g生石膏100g桂枝12g白芍20g
2)雷公藤多甙20mg,Bid
2012年9月17日:
腿痛减轻40-50%,仍感双下肢乏力酸胀,体温37°C。脉沉细,苔薄质腻,根稍厚。
方药:桂枝芍药知母汤合升陷祛瘀汤加减
桂枝10g赤芍15g知母15g炙甘草15g
生白术30g苍术15g麻黄4g干姜10g
淡附片30g防风10g生芪30g三棱10g
莪术20g生石膏80g青、海风藤各15g
僵蚕30g天花粉30g
七剂
继续服用雷公藤多甙20mg,Bid
患者目前停用雷公藤多甙片、中药后已一月,发热咳嗽,腿痛无反复,纳增,便日行一次,偶感乏力。体重增加5kg,面色红润。随访五个月症状未复发。12月8日复查ESR32mm/H。
讨论:
风湿性多肌痛(PMR)常见于老年人,是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛、僵硬感为临床特征的症候群。
·风湿性多肌痛的纳入诊断标准:
①年龄≥50岁;②双侧肩和(或)骨盆带酸痛;③晨僵>45分钟;④症状持续时间>2周;⑤急性反应产物血沉(ESR)>30mm/h,C反应蛋白(CRP)>10mg/L。
·风湿性多肌痛的支持诊断标准:
患者症状突然发作,全身症状包括体温经常<38℃、厌食、体重下降超过2kg。
·风湿性多肌痛的排除诊断
应排除的主要疾病包括活动性感染、肿瘤和巨细胞动脉炎,其他应排除的相似疾病包括其他风湿病(如RA、强直性脊柱炎,系统性红斑狼疮、多发性肌炎)、药物诱导的肌痛、疼痛综合征、内分泌疾病(如甲状腺功能异常)和帕金森病。
按:本例患者发病特点与PMR诊断标准诸项吻合,实验室检查支持风湿性多肌痛的诊断。西医治疗,多局限于皮质激素。但本患者罹患糖尿病多年,故此项治疗对控制糖尿病不利。
患者腿痛凸显,以大腿、骨盆带肌群为主。《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》:“诸肢节疼痛,身体尫羸,脚肿如脱,头眩,短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”《金匮玉函经二注》:桂枝治风,麻黄治寒,白术治湿,防风佐桂,附子佐麻黄、白术。其芍药、生姜、甘草亦和发其营卫,如桂枝汤例也。知母治脚肿,引诸药祛邪益气力;附子行药势,为开痹大剂。此例患者病久体虚,风寒湿邪侵入机体,痹阻阳气,气血流行不畅,故肢体⋯疼痛。湿邪郁于体内,郁积化热,湿热上蒸而耗气伤阴,故纳差,短气,身体瘦弱。患者病机可总结为风、湿、热、虚、瘀。桂枝芍药知母汤温阳行痹,祛风除湿。方中桂枝散风通络;麻黄散寒透湿;白术健脾化湿;附子温阳通络,散寒化湿;防风散风;炮姜、甘草仍取甘草干姜汤意温中扶阳散湿;芍药敛阴活络;于原方中加石膏取桂枝白虎及白虎加人参汤意。患者病程日久,形体渐虚,并且损瘀,故取升陷祛瘀意,加生芪、三棱、莪术。另雷公藤多甙为雷公藤提取物,有较强的抗炎和免疫抑制作用,而没有类固醇激素样作用,对风湿免疫疾病有肯定疗效。
本病属痹症范畴,痹症病因不外風、寒、湿、热、虚、瘀六字,治法归为治袪风、散寒、化湿、凊热、理虚、化瘀、开痹、通络。涉及治痹方剂除桂枝芍药知母汤外,张仲景还有桂枝加附子汤,组成:桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、附子。主治太阳病汗太过,遂致汗出不止,恶风,小便难,四肢拘急,难以屈伸者。甘草附子汤,药物组成:甘草、附子、白术、桂枝,主治风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿。甘草干姜汤,药物组成甘草、炮姜,主治伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,咽中干,烦躁吐逆;肺痿,吐涎沫而不咳者。后世《太平惠民和剂局方》有五积散。龚廷贤《万病回春》有舒筋立安散。用药经验:创尪痹冲剂的焦树德老在总结前人经验的基础上,以补肾驱寒治尪汤为底,又加强补肾、驱寒、活血化瘀药物,研制成尪痹冲剂。其中加入了补肾的理念,而补肾驱寒治尪汤即由桂枝芍药知母汤合虎骨散化裁而来。(张雪芹整理)
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