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麻黄升麻汤方

[日期:2019-05-24] 来源:  作者: [字体: ]

    【方剂组成】麻黄8克,升麻4克,当归4克,知母3克,黄芩3克,萎蕤3克,芍药1克,天门冬1克,桂枝1克,茯苓1克,炙甘草1克,生石膏1克,白术1克,干姜1克

    【用法】先煮麻黄,去上沫,内诸药再煎,温服,汗出愈。

    【方解】既用麻黄、升麻、桂枝发汗以解表,又用干姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泄;既以黄芩、知母、石膏除热去烦,又以白芍、当归、萎蕤、天冬益血滋津,故此为表里不解,寒热虚实交错的治剂。

    【仲景对本方证的论述】

    《伤寒论》第357条:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟。手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。

    注解:伤寒六七日,表还未解,而医大下之,因虚其里,故寸脉沉迟,手足厥逆。下部脉不至,泄利不止。复以邪热不得外解而上攻,因致咽喉不利、唾脓血。正虚邪盛,表里俱困,已属误下的坏病,救表救里,补虚攻邪,颇难措手,故谓难治,亦只有随证用药,如本方主之。

    【辨证要点】伤寒表里不解,上热下寒,症见咽喉不利、腹泄、手足逆冷、脉沉迟者。

张石顽医案:治一妇人。年二十余,腊月中旬,患咳嗽,挨过半月,病热少减。正月五日,复咳倍前,自汗体倦,咽喉干痛。至元宵,忽微恶寒发热,明日转为腹痛自利。手足逆冷,咽痛异常。又三日则咳吐脓血。张诊其脉,轻取微数,寻之则仍不数,寸口似动而软,尺部略重则无,审其脉证,寒热难分,颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤症。盖始本冬温,所伤原不为重,故咳至半月渐减,乃勉力支持岁事,过于劳役,伤其脾肺之气,故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热,来日遂自利厥逆者,当是病中体虚,复感寒邪之故。热邪既伤于内,寒邪复加于外,寒闭热郁,不得外散,势必内夺而为自利,致邪传少阴厥阴,而为咽喉不利,吐脓血也。虽伤寒大下后,与伤热后自利不同,而寒热错杂则一,遂与麻黄升麻汤。一剂,肢体微汗,手足温暖自利即止。明日诊之,脉向和。嗣后与异功生脉散合服,数剂而安。

麻黄6克、升麻3克、当归3克、知母3克、黄芩3克、玉竹3克、白芍1.5克、天冬1.5克、桂枝1.5克、茯苓1.5克、甘草1克、生石膏3克、白术1.5克、干姜1.5克。
寥笙注:本案为寒闭热郁,上热下寒,阴阳错综证。《仿寒论》说:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。”患者虽非伤寒误下所致,而寒闭热郁,内奔而为自利,致邪传厥阴,则可一例观。张氏审证求因,至为精详,对此阴阳错综,表里混淆,寒热难分之症,心灵眼亮,径渭分明,仲景谓为难治之疾,亦能一剂即中,不愧一代名家。方用麻黄、石膏、甘草以疏表,发越郁阳;桂枝、白芍以调和营卫;升麻性味辛寒,功能升阳,清热解毒,天冬、知母、黄芩以清上热;白术、干姜、茯苓以补脾利水,温下寒;玉竹性味甘平,以滋阴;当归以养血,且以防发越之弊也。
陈逊斋医案:治李某。曾二次患喉痰,一次患溏泄,治之愈。今复患寒热病,历十余日不退,邀余诊,切脉未竟,已下利二次,头痛,腹痛,骨节痛,喉头尽白而腐,吐脓样痰挟血。六脉浮中两按皆无,重按亦微缓,不能辨其至数,口渴需水,小便少,两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方,且不明其病理,连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤,皆不惬意,复拟干姜黄连黄芩人参汤,终觉未妥;又改拟小柴胡汤加减,以求稳妥。继因雨阻,宿于李家,然沉思不得寐,复讯李父,病人曾出汗几次?曰:始终无汗。曾服下剂否?日:曾服泻盐三次,而至水泻频仍,脉忽变阴。余曰:得之矣。此麻黄升麻汤症也。病人脉弱易动,素有喉痰,是下寒上热体质。新患太阳伤寒而误下,表邪不退,外热内陷,触动喉痰旧疾,故喉间白腐,脓血交并。脾弱湿重之体,复因大下而成水泻,水走大肠,故小便不利。上焦热甚,故口渴。表邪未退,故寒热头痛,骨节痛各症仍在。热闭于内,故四肢厥冷。大下之后,气血奔集于里,故阳脉沉弱,水液趋于下部,故阴脉亦闭歇。本方组织,有桂枝汤加麻黄,所以解表发汗;用黄芩、知母、石膏以消炎清热,兼生津液;有苓、术、干姜化水利小便,所以止利;用当归助其行血通脉;用升麻解咽喉之毒;用玉竹以祛脓血;用天冬以清利痰脓。明日,即可照服此方。李终疑脉有败征,恐不胜麻桂之温,欲加高丽参。余曰:脉沉弱肢冷,是阳郁,非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘,不如不用,经方以不加减为贵也。后果服之而愈。
寥笙注:本案为伤寒误下致变,邪传厥阴,上热下竭,阴阳错杂,表里混淆之证。陈氏此案,为1944年抗日战争时期客渝时所治。当时陈氏曾对余述及此案治疗经过,谓伤寒病真难辨,真难医,而《伤寒论》尤其难读。又如柯韵伯直谓麻黄升麻汤杂乱无章,疑非仲景方。徐灵胎于伤寒约编厥阴病中,亦不录此条,仅在伤寒类方麻黄升麻汤条下注曰:“此乃伤寒坏症,寒热互见,上下两伤,故药亦随症施治,病症之杂,药味之多,古方所仅见。观此,可悟古人用药之法。”亦无所发明。陈氏在未治此案前,亦不知麻黄升麻汤究竟是真是假,有无此病,亦持怀疑态度,经此番治验,确信《伤寒论》为临证实践的总结,故特为余述及之。当时余于此症,亦无实践经验,听后茅塞顿开,至今记忆犹新。此种病例不多见,以前注家多不解此条临床实际意义,遑论治疗。治此病者,前有张石顽,后有陈逊斋,两案可先后媲美,故并辑之,于以见《伤寒论》为临床实践的实录,非一般空谈医理之书可比,凡究心中医学者,应深入钻研之,则获益非浅。
慢性肠炎:王某,男,60岁。1997年4月诊。患者腹泻近2个月,稀便日六七次,食谷不化,手足欠温,口燥咽干,但欲漱水不欲咽,半月前曾服理中汤3剂,服后咽干疼甚,泄利不减,舌质红嫩,苔白如薄霜,脉沉。证属上热下寒症,服理中则增上热,予寒凉则泻利甚,治宜寒热并用,攻补兼施,予麻黄升麻汤:麻黄12g(先煎去沫),升麻、桂枝、石膏、干姜、白术、白芍各10g,茯苓15g,当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各6g,水煎温服,每日1剂,7剂后病告痊愈。
慢性支气管炎:刘某,男,68岁。1998年12月诊,患慢性支气管炎20年,每遇冬季发作,近半月来咳嗽,喘息,咳痰量多,色黄粘稠,口干不欲饮,食欲不振,形寒肢冷,大便稀溏,舌质略红,舌苔薄白,脉沉弱,屡服止咳化痰药不效,求诊于余。笔者认为,此肺热肠寒,虚实互见之证,非仲景麻黄升麻汤不治,遂予麻黄(先煎去沫)、升麻、桂枝、石膏、干姜、白芍各10g,茯苓12g,白术、当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各6g,水煎温服,5剂后诸症大减,再服3剂,告愈。
牙龈炎:叶某,女,50岁,1999年10月诊。左侧牙龈肿痛20天,波及面颊及下颌疼痛,口干咽燥,迭进清热泻火解毒之剂,疼势未减,反见腹痛泄泻,不思饮食,畏寒肢冷,舌质略红,舌苔薄白,脉沉。笔者认为,病初为阳明热证,但屡用寒凉伤及太阴,导致上有牙龈肿痛的热实证,下有肢冷泄泻的虚寒症,与厥阴误下变证殊途同归,予麻黄升麻汤:麻黄12g(先煎去沫),升麻、桂枝、石膏、干姜各10g,白芍、茯苓各15g,白术、当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各6g,水煎温服,5剂后诸症皆瘥。
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