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一、桂枝汤证(1/2)-伤寒名案选新注

[日期:2019-05-11] 来源:  作者: [字体: ]
    许叔微医案:治其乡人吴得甫,得伤寒,身热,自汗,恶风,鼻出涕。脉关以上浮,关以下弱,此桂枝证也,仲景法中第一方,而世人不研耳。使服之,一暖而微汗解,翌日诸症顿除。

    桂枝9克  白芍9克  炙甘草6克  生姜9克  大枣6克

    寥笙注:本案为太阳病桂枝证。广义伤寒,为外感的总称,桂枝证为太阳表虚证,故云得伤寒,实即太阳中风,故治以桂枝汤。患者身热,自汗,恶风,脉关以上浮,关以下弱,符合《伤寒论》“太阳病,头痛发热,汗出恶风”的主证,故以解肌发汗之轻剂,桂枝汤主之。脉关以上浮,关以下弱者,即原文第12条太阳中风,阳浮而阴弱的异词,又即原文第2条,脉浮缓之意。桂枝汤为伤寒论第一方,世称群方之冠,功能解肌发汗,滋阴和阳,调和营卫。太阳.中风,表虚自汗,而热不解,服桂枝汤后,温覆取微似汗,以遍身染染汗出为佳。所谓解肌发汗,就是邪由皮毛深入肌肉一层,身热不因汗出而有所减退,故用桂枝为君药,宣通心阳,加强发汗作用。表虚自汗的原因,是在内的营阴不固,故以白芍为臣药,益阴和里以止汗。桂枝味辛性温,温通卫阳,解肌发汗,去在表之风邪,即古人所谓“桂枝前锋,发表宰宗”。白芍味酸苦,性微寒,益阴和阳,固在里之营阴。生姜味辛性温,佐桂枝解表。大枣味甘性温,佐白芍和里。甘草味甘性平,有安内攘外之功,和养胃气,调和诸药,为发汗之资。服桂枝汤解肌发汗,微汗出后,即能止汗,这是桂枝汤的妙用所在。许氏精研伤寒论,为伤寒大家,最善用伤寒方,辨证论治,独具手眼,故本案患者一啜而病顿除。桂枝辛温,属于温热药物,凡表病化热,或温热病高热,口干舌燥,吐血,咯血,小便黄赤短数,内有火热者,均不宜用。仲景伤寒例三云:“桂枝下咽,阳盛则毙”,这是应当谨记的一条教训。应用桂枝汤的要诀,病者常自汗出,小便正常,手足温和,或手指稍露出外则觉微冷,覆之则温,浑身发热,微烦而又恶寒,才可用之勿误。仲景伤寒论中,以桂枝汤加减化裁共有十九方之多,疗效卓著。但是如不很好的掌握适应症,亦为害非浅,高明如王清任,他在《医林改错》中说:“发热有汗之症,从未见桂枝汤治愈一人。”杨素园大不以为然,说:“常治风伤卫症,半剂辄愈。”王孟英说:“改错所云者,乃温热症也。若风寒伤卫,岂可不遵仲景之法而不用桂枝汤。”余亦谓然。近人多谓近世无桂枝症,或谓古方不可治今病,道听途说,人云亦云,凡此种种,都是未读《伤寒论》的缘故,希望研究中医的人,认真读一读《伤寒论》吧!

    许叔微医案:治里间张太医家,一妇病伤寒,发热,恶风,自汗,脉浮而弱。许日:当服桂枝汤。彼云:家有自合者;许令三啜之,而病不除。询其药用肉桂耳。许曰:肉桂与桂枝不同。仲景《伤寒论》用桂枝者,盖取桂枝轻薄者耳,非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实,治五脏用之,取其镇重。桂枝清轻,治伤寒用之,取其发散,今人一例,是以无功。许自制以桂枝汤,一暖而解。

    寥笙注:本案亦太阳中风桂枝证。云病伤寒者,外感之总称也,不必于风寒而凿分,要在症候之虚实而分辨。患者初服桂枝汤三啜而病不解,非方不对症,而是用药有误。桂枝汤以桂枝为主药,而易以温里祛寒之肉桂,则在表之风寒必不能除,故服之病不解。许询明其故,畅论肉桂与桂枝之功用各殊,不能一例观,遂自制用桂枝汤一而解。桂枝辛温,解肌发汗,肉桂辛热,温中散寒,一为解表药,一为温里药,主治各别,混同施用,是以无功,医者固不可先明药性也。

    李士材医案:治吴君明,伤寒六日,澹语狂笑,头痛有汗,大便不通,小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大,因思仲景日:“伤寒不大便六七日,头痛有热,小便清者,知不在里,仍在表也。”方今仲冬,宜与桂枝汤。众皆咋舌,以澹语狂笑为阳盛,桂枝入口必毙矣。李曰:汗多神昏,故发澹妄,虽不大便,腹无所苦,和其营卫,必自愈耳。遂违众用之,及夜而笑语皆止,明日大便自通。故病多端,不可胶执,向使狐疑而用下药,其可活乎?

    寥笙注:本案为桂枝汤症变证。《伤寒论》原文第56条说:“伤寒,不大便六七日,头痛,有热者,与承气汤。其人小便清者,知不在里仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。”患者伤寒六日,表里兼病,究竟宜汗宜下,这是辨症的关键所在。众医议承气下之,以为不大便六七日,澹语狂笑,里症急,故宜下也。独士材以为不大便六七日,头痛,有热,小便清者,知不在里,仍在表也,当以汗解。众医与士材各有所见,脉症合参,从整个病情考虑,病人脉浮而大,虽不大便六七日,而腹无胀满之苦,仍头痛有热,自汗,小便不黄,表症仍在,应以桂枝汤调和营卫,解肌发汗,故药后及夜而澹语狂笑皆止,明日大便自通,承气症之假象,一剂而兼愈。所以治病无他秘诀,秘诀在于辨证,尤其在于辨证辨得准。

    吴鞠通医案:治一人,头项强痛而恶寒,脉缓,汗出,太阳中风,主以桂枝汤。

    桂枝9克 
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