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一、桂枝汤证(1/2)-伤寒名案选新注

[日期:2019-05-11] 来源:  作者: [字体: ]
 白芍9克  炙甘草6克  生姜6克  大枣6克

    水五杯,煮二杯,第一杯服后,即食热稀粥,令微汗出佳,有汗,二杯不必食粥,无汗仍然。

    寥笙注:本案为太阳中风症。《伤寒论》说:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名日中风。”患者症状与本条相符,故用桂枝汤原方为治。末句说:“无汗仍然”,是指服桂枝汤后未能染染微似汗出而言,仍须吸热稀粥以助汗。吴氏为清代温病学家,著有温病条辨,甚行于世。温之与寒,判若水火,一热一寒,不容混淆,认得温病清,方辨得伤寒明。此案为吴氏治太阳中风的病例,有是症便用是方,辨症证治,丝毫不容假借。世有执无病不热者,于是悉用凉寒之药,执无病不寒者,于是悉用温热之剂,不从客观实际出发,只凭主观臆断用事,入主出奴,病人受殃。吴氏长温热之治,而能熟用伤寒方,可谓通家,案虽一般,特选辑之,于以见伤寒与温病,固客观存在,不以医者之主观好恶为转移也。

    张隐庵医案:治一少年,伤寒三四日,头痛发热,胸痛不可忍。病家日:三日前因食面而致病。张日:不然,面食粮食,何日不食,盖因风寒外感,以致内停饮食,非因食面而头痛发热也。故凡停食感寒,只宜解表,不可推食,如里气一松,外邪即陷入矣。且食停于内,在胸下脘间,按之而痛;今胸上痛不可按,此必误下而成结胸。病家云:昨延某师,告以食面,故用消食之药,以致胸中大痛。因诊其症尚在,仍用桂枝汤加减,一服而愈。

    寥笙注:本案为桂枝证之变局,病经误下而致。《伤寒论》说:“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”患者为外感伤寒,故头痛发热,食面非其主症。医者误听病家之言,忽于审证求因,盲目的认为食面成积所致,妄用消食之剂以推食,以致胸中大痛,而成结胸之症。消法为下法之轻者缓者,用之不当,亦损伤正气,引邪内陷,变生他病。此案患者表症,虽经消法之误用,悻表邪尚未全陷,表症仍在,病势仍有外出之机,宜乘势使用汗法,使之外解,故仍以桂枝汤加减治之,一服而愈。本案辨证要点有二:一为表症仍在,仍须发表;二为食停于内,在胸下肮间,按之而痛,今胸上痛不可按,为误下而成结胸,非食积也。张氏一生精研伤寒论,当机立断,辨证精确,不力病家之言所惑,虽经误下,表症仍在,仍以桂枝汤加减而愈。若仍疑似于食积作痛,再事消导,则一误再误,治更棘手,故治病必求其本也。

    王子政医案:治一商人自汗症,达半年之久,延医服止涩收敛药龙牡之类,约数十帖之多,毫无寸进,乃请王治疗。询知病者无发热恶风症状,汗出不温,精神疲倦,脉象弱而不振,温剂收涩药已遍服无效。乃与桂枝汤,不加增减,服五帖而愈。

    寥笙注:本案桂枝汤症,非外感风邪所致,而是营卫不相协调,常自汗出之杂症。《伤寒论》说:“病常自汗出者,此为营气和,营气和者,外不谐,以卫气不共营气和谐故尔;以营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。”患者自汗症,历时半年之久,为卫气失于卫外而为固,营阴失所屏障,卫气不共营气和谐,故常自汗出。自汗乃营卫相离,发汗使营卫相合,自汗伤正,发汗祛邪。桂枝汤能治中风之自汗,又能治表虚之自汗,具有行阴行阳之妙,开阖咸宜之功,本案患者久治不愈之自汗症,遍服他药无效,服桂枝汤五帖而愈。仲景作《伤寒杂病合论》,其方不单治伤寒,亦可通治杂病,盖桂枝汤乃调和阴阳,彻上彻下,能内能外之方,非独为治太阳中风一症设,凡百病病机相同,均可随症加减施用。柯韵伯说:予常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚利,随手而愈。盖以白芍微苦、微寒,能益阴敛血,内和营气。先辈说无汗不得用桂枝汤者,以白芍能止汗也。观此案益信而有征。

    叶天士医案:治一人,屡屡失血,饮食如故,形瘐面赤,察质木火,阴不配阳。据说服桂枝汤治外感,即得此恙,凡辛温气味宜戒,可以无妨。徐灵胎批日:咳嗽夹火者,服桂枝汤必吐血,百试百验。

    寥笙注:本案为桂枝汤禁忌证。《伤寒论》说:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。”桂枝汤滋阴和阳,调和营卫,为治太阳表虚证之方。若其人脉浮紧,发热汗不出之伤寒表实症,应以麻黄汤开表发汗,桂枝汤是禁剂。若酒客病,因内蕴湿热,桂枝汤助热碍湿,得之则呕,所以桂枝汤对酒客也是禁用剂。此外,凡素有湿热之人,以及阴虚阳旺之火体,桂枝汤辛甘温散,如其误服,都能引起失血,所以经文说,凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也,这是有所指的,不是空谈,叶氏所见,及徐灵胎的批语,都是阅历之言,是有临证实践意义的。识别了桂枝汤的禁忌,才能掌握好桂枝汤的适应证而运用自如,临症时可收得心应手之效。
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