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学好中医之我见
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       来源:轩辕杏叶    作者:杏林居士

       这个话题本身就太大,肯定说不清,只是因为经常有人与我聊到它,干脆就写出来,大家讨论。首先应该明确我的本意,学中医、做中医与学好中医之间不是一回事。弄个手艺混饭吃不是我们讨论的范畴,其实还真不如干点别的,中医这碗饭最难吃!
       许多人是好不容易考上医学专业的,也必然很是珍惜,直到一级一级熬到副高级、正高级,也未必就学好了中医。以我的看法——他根本不应该进这个门。
       学中医难不难?不难!这是一些高分学生的看法,原因很简单,他们能够用功,肯背肯记,不就是那几百个药、几百个方吗?无论什么样的考试都得心应手。但到了临床许多人的头就大起来了,为什么?因为现在的教育有问题,你的教材有问题,你的老师也许也有问题。
       认为难的大多是不用功的学生,想投机取巧,60分万岁,这些人肯定不会有什么将来,也不是我们操心的范围。
       我的看法是:难!
       其一难:
       几千年的积累,要你一个脑袋装进去!是什么样的CPU、多少内存、多大的硬盘?才能处理这么多数据?!想着就可怕。所以要有方法,现在的学院派(大专院校)讲求的是不停的修改教材,所谓去粗取精,但是收效如何呢?说件事情便明了:一个内科主任朋友,带着一群实习学生,非常的尽心尽力,半年之后我问他是否有得意门生?是否要留几个?他回答‘一个都不要’,可国家和家长花了多少钱,学生们费了多少力才到今天那!这位主任说了一句非常令人费解的话——‘有几个基础不错,知识还算扎实,但没思想。’好个没思想!太贬低人啦!但细想一下,现在的教育方式不就是培养高分低能吗!几本书、画重点、考重点,ABCDE选择题,肯定不需要思想!而师承派(家传、师传)的如何呢?许多人跟着老师或父母学上几年,弄几个所谓祖传秘方,考个医师证书,便要杀遍天下了。难怪现在对于师承考试的审核越来越难了,因为这些人的确把政府部门弄得头疼。
       那位主任所以说那几个好学生没思想,是因为他们没有把所有的知识贯穿起来,什么叫学问?学问=知识+思想,学中医不是学历史,历史就是历史,不能篡改历史,只需要你记住,然后加以理解就足够了。学中医要把别人的东西变成自己的,怎么变?举个例子:要知道‘普济消毒饮’,知道‘李东垣’,(这是最起码的)还应该了解清楚‘大头天行’,(这些就已经构成知识了)但知道这些以后没用!因为你找不到‘恶寒发热,头面红肿,疼痛,咽喉不利’的标准病人,现在需要你产生自己的思想:首先是‘毒’!所谓‘气之盛则为热,热之盛则为火,火之盛则为毒’前边为热为火的时候与你无关,已经是毒的时候就要消毒!简单!什么时候用呢?毒未发的时候,病人高热,没有表皮的症状,你肯定以为是外感入里化热?也想不起来这个方子。等到皮肤红了,正好用!说着简单,火候难拿!那里红肿可以用?头面红肿可以用,(废话!)这是李东垣的原意。后背呢?(比如红皮症)照用!升麻干嘛使?薄荷干嘛使?统统砍掉!加点蒲公英、地丁不好吗?腿上呢?(比如网状淋巴管炎)照用!凡是李老先生原来要往上走的、往咽喉走的统统不要,加点牛膝不好吗?再返回去看,这方子已经被你改得不成什么样子了!好!大好!这就是你的方子,这就是你的思想!等到有一天你觉得‘普济消毒饮’这个方子不好用的时候,你可以称得上有点学问了,因为你一定尝试了许多更理想的组合。
       今年医师考试前,一个‘赶考的举人’问我,为什么风寒外感不能用麻黄汤,我告诉他“不是不能用,而是不让用!科举就是科举!你得随他人心愿!你用了就不给你分!”,因为写考试大纲的人不看病,所以就不用,据说很多专家对麻黄汤都反感。原因呢?因为麻黄素!升血压!缩血管?提高心率!就象这几年闹马兜铃酸、木通碱、红汞、这些问题的本质都一样,把问题割裂开考虑,用生化手段研究方剂,用显微技术观察人体,这不是中医。最起码这种人没有中医的思想。其实,我也很少用到麻黄汤,但原因不一样,现在的人生活条件、工作条件都很好,很少有受大寒、卫表寒凝的病人,关键是寒邪是否‘凝’滞,如果你从冰窟窿里被人捞上来,你看‘荆防败毒散’还管不管用。你可以不用麻黄汤,至少可以不给你们院长、主任找麻烦,但你心里必须有它的位置,因为这是张仲景的思想,等到你认为太阳病怎么那么千奇百怪的时候,你就不会再记着麻黄汤了,因为那时就已经有你自己的思想了。
       其二难:
       一个好中医大夫就是一座医院,带着三个手指头可以走遍天下。中医的舌诊、脉诊被许多人认为是看家的东西,是他们西医不会的。我不这么看,中医真正的关键是它的理论体系,是它的辨证论治法则,是中医特有的逻辑思维方式,如果丢了这些东西,任何一个西医大夫都可以把中药开出去。但要在自己的脑袋里建立好一个完善的理论体系,使大脑按照这种逻辑思维方式运转并非是一见容易的事!西医的发展为什么迅速?它是靠多学科的共同努力,成千上万的人共同努力,在许多学科之间建立了良好的通道。生物学的研究带动了生物化学的进步,而抗生素的发明是西医发展的上帝,没有抗生素的发明,很难想象今天是多么悲惨的世界!物理学的进步导致了爆炸式的医学演变,从居里和他太太熬沥青开始,哪一项元素不被医生惦记呢?从琴伦发现了一束奇怪的影子,哪一束射线不投过你的身体?数学的分裂,演变出比尔盖茨这个怪物,高速的数据处理带动了临床影象学发展!中医就太惨啦!缺乏手段!为什么不用呢?现代医学(包括西医和各国的传统医学)已经不可能割裂了,因为你的中药已经被人家分解了,你的方剂已经被人家提纯了。你为什么不利用他们的手段呢?我经常用胎盘组织液,就是比紫河车省事,治疗疮疡溃久、新肉不生的时候外用,保证没有药源性感染的问题,因为人家提纯的时候已经把这个工作做好了。脉象坚涩的时候就对病人疼痛的部位来个B超,多省心?!但关键是你的后期工作,超出一个栓塞部位,溶栓吗?人家连肝素都用过了,还那德行,又回来找你,继续‘逐瘀’呀,咱们的通络就是周围血管再通嘛,开放周围血管又不是西医的专利,不许你用?关键是你心里得明白,用他们B超科的设备只是为了判断程度,最后还得回到自己的整体辨证上,该补气?该补血?该化痰?还是该清热?这才是你真正的本分,也是任何所谓现代设备替代不了的!
       有些IT人要在中医这个锅里也蒯一勺汤,费劲巴力的搞了许多‘专家系统’软件,输入症状——显示病名;输入临检指标——显示方剂,多么简单!但是,错了!这样会害死人的!就象现在的许多中医医生一样,方子背得滚瓜烂熟,就是有一大堆的老病号治不好,原因还是——缺乏思想。计算机的诊断是建立在数据统计的方式下,我拆开过这类软件,一大堆的数据库,优先判断的等级设置理论,加上一些名家的特定诊断结论,加权运算的法则,还有很是花哨的界面,高级VC编程,重重加密,工夫真的下了不少,狗屁用没有!一个好中医的思维方式应该是:搜索数据(主诉)——数据分类(望、闻、问诊)——数据处理(病理分析)——简单判断(归纳证型)——重新收集数据(舌、脉)——数据定性与定量分析(详细问诊与实验室检查)——逻辑假设(辨证)——验证逻辑(综合分析、整体辨证)——结论判定与显示(拟订方药、书写病历)。[建议那些热衷于开发诊断系统的软件高手参考——假如不怕累死的话。]
       中医的三个手指头下面是什么?假如你思维敏捷、能真正去理解你摸到的桡动脉的波动是什么意思,那就能品味出病人的感觉,那病就象得在你身上一样。其实脉搏就是线性系统学中的‘相频特性’和‘幅频特性’,而线性系统是专门研究‘黑盒子’现象的,就是通过输出信号的变化,来理解那个内部结构不清楚的‘盒子’里到底发生了什么情况?而中医的脉象不就是这个理论的应用吗?可惜!有哪所院校会给中医专业开设这种课程呢?你不妨自己找本书看看,如果能看懂,你会觉得手下的感觉别有一番新的滋味,那种脉搏的萌动就不是简单的28个分类了,然后再看‘脉经’,会认为那本书简直太罗嗦啦。
       想学好中医就应该博学,学什么都会有帮助,会让你的大脑动起来,如果你哪门功课不好,你就把他补上,不然你肯定吃亏,因为人的大脑依靠大量的数据来产生思维,数据越多,速度越快!就象BT下载软件的工作原理一样,它依靠别的数据流来拼凑整个文件。有人看三国小说,发现了大将军原来是甲亢,所以睡觉时闭不上眼睛;有人看红楼梦,发现林妹妹的肺痨不是死于营养不良,而是死于痰火互结,气血壅塞。——贾府的伙食标准太高。
       有一点需要重申;无论你利用什么现代手段,最后你必须回到中医的思维方式上来,不然你就找不到看中医的病人的脾了。
       等到有一天,你的病人会觉得你很奇怪,料事如神,你说他几天以后会如何如何,果然应验,你不用问诊,便告知他因为家庭琐事而烦恼,夜里常常做噩梦,他会认为你懂得算命!其实,那时你已经有了丰富的综合判断能力了,你和你的病人还会怀疑治不好他的病吗?这是中医独自特有的逻辑思维方式,是你最具风格的东西,不过还应该说明:那些现代诊疗手段完全可以借用,最起码可以参考,只是不能依赖,中医应该很灵活.并不傻!
       其三难:
       什么都不能太相信!我曾经到过西北的大沙漠,(是参加一次资源考察)顺便挖了几颗野生的药材(我不想说是什么,否则有人会找我麻烦的),回来后与我们药铺(最大的、国营的)的饮片做了点对比,其有效成分前者是22%,而后者仅仅是0.5%。所以,当你把希望寄托在某一位君药上的时候,你最好对这些东西要充分了解一下。因为中药的计量标准是重量,而不是有效成分,所以有人说‘名医亡于药’似乎是有些道理吧,但这种事情你没有办法!就象你每天要吃的饭菜一样,被人投了苏丹红、有机磷、氢氧化钠等等,但你可以少吃,采取慢性自杀的方式还是有效果的?!但你的病人没有选择,他寄希望于你,你寄希望于药,怎么办呢?建议你经常去转转药房,转转市场,我在著名的药材造假圣地转了两年,收获非浅,交了许多造假药的朋友,知道他们如何用黄柏煮小土豆来造元胡;如何用腐烂的羊皮制造麝香;如何用白薯来造天麻;如何给自制的虫草画纹理(不能再教了),所以,这些东西也就不好骗我了。如果有病人吃了几付药还不见效(先要怀疑自己,考虑自己的诊断是否有问题),那最好让病人把药拿来看看,不然会耽误你的进步,我曾经把病人在药房抓好的酒军自己生吃了20g,居然还是岿然不动!由此类推,医书全对吗?友人建议我好好的学习《医林改错》,因为这位朋友告诉我一句话“医林改错,越改越错”,我非常佩服这位仁兄。因为他看深了一步,比我的‘肉眼扫描器’精细了许多。历年的教材都有错!就连医师考试教材也一样污七八糟,所以,你不要什么都相信。《局方》中的神效托里散有忍冬草一味,是什么?是否是忍冬科的呢?一位博导‘藿香正气’般的对学生说‘金银花’也,事后某公对其戏言“你老家农田边上有得是,名兔耳一支箭,草本一年生,象野白菜,决然不是忍冬花,也就不是金银花了”此位博导勃然!现在的教材是西医化的,考试也是西医化的,为了追求答案的唯一性,把中医的题目出的象数学。从方剂学的角度看——什么什么方治疗什么什么病;从临床课的角度看——什么什么病用什么什么方,一一对应,真是妙哉!所以经常见到一些其实不然,他曾对我说‘我从来没打算把那个大瘤子消化掉,只是让他们活着就心满
       意足啦’。你怎么想呢?眼光要放开!这是中医应该具有的品质,自己不要死盯着三寸之内的东西,那是老鼠。更不能死盯着病人身上的那个小疙瘩,因为病人的目的是活着。人活着的概念是什么呢?吃喝拉撒睡,不过而已。有个广告词挺有意思‘为了打你而打我,打死你却流着我的血’——讨厌的蚊子。你非要打死那个小疙瘩,结果却先打死了它的宿主.每每看见电视里那些‘导购’大肆宣传可以如何杀死肿瘤的时候,我总想为那些病人祷告。‘瘤子没死人先去,重整河山待后生?’火葬厂的哥们可不把人和瘤分着烧,你连雪耻的机会都没有!过去有‘曲线救国’之说,不妥!‘曲线救人’总可以吧?先杀瘤?还是先杀人?你去原始森林里看看,藤缠树?还是树缠藤?你很难分辩得清清楚楚。所以,应该把眼光放开些,把心思用在改善病人的证上,许多时候那种潜移默化的东西很令人寻味。真正的中医治疗肿瘤是非常讲究的,一个人一个治疗方法,没有万人齐喝的安魂汤!
       现在什么都嚷嚷‘规范化、标准化’,我建议不要‘紧跟形式不掉队’,中医非常强调整体思想,辨证施治,这是个仁者见仁、智者见智的活,不是生产肉包子的流水线!病房里病情差不多的病人,有人挺胸抬头的去办出院手续,有人就永远的呜呼了,为什么?经典的答案永远是‘个体差异’!?那就不能让他们治疗时也个体差异差异吗?!!!中医的理论是什么?贯穿中医诊断——辨证——治疗全过程的是什么?很多人到临床上就忘记得九霄云外了,你必须把这块敲门砖时时刻刻拿在手上,这块砖经常可以打破黑白无常的头,让他们回判官那里编瞎话去。
       一个好中医要永远记住这样一个道理,你自己之所以还活着,就是因为你的正气比你的邪气强大,(我不相信在你身上找不出一点病来!)别人和你一模一样!所以,怎样对待自己,就怎样对待病人,他就和你一样的活着。好的中医要有博大的心胸,才可能有博大的造诣,辨证要大气一些,方药也应大气一些,学习更应大气一些。想学好中医,这是基础的基础。也许有一天,你会觉得那些成百上千、乱七八糟的杂证被你归纳得没几样了,这是学问,因为你变的大气了。东一榔头,西一棒子,我自己也不知道想说什么,云山雾罩里也许还有几句实话,如果你看了认为没用,请帮个忙,把这个帖子转发给葛尤,或许他能摘几个字当台词。
       最后,摘了几句以前日记的废话:
       忌——自持一汤,执方待病;
       或偶拾片语,疑为古训;
       或崇好一门,以叶障目;
       或独逞家技,于命相博。
       谨遵古训理法,以为变通,临证不可拘泥。
       借鉴顶截之说,随证予药,决非庸医俗套。
       推理求新,紧扣四诊八纲。
       整体辨治,不离气血阴阳。

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